Unter Compliance versteht man die Bereitschaft eines Patienten zur aktiven Mitwirkung an den therapeutischen Maßnahmen. Begünstigt werden Complianceprobleme dadurch, dass ein Patient trotz der vorschriftsmäßigen Anwendung der Behandlung keine Besserung empfindet. McArdle(1) zeigte 1999 an einer großen, 1155 Patienten umfassenden Studie zur langfristigen Nutzung der Beatmungstherapie, dass nach Diagnosestellung einer behandlungsbedürftigen obstruktiven Schlaf-Apnoe 4,5% der Patienten nach Indikationsstellung die Beatmung sofort ablehnten.

Nach durchschnittlich 22 Monaten beendeten 20% die Beatmung. Gründe hierfür waren bei 52% keine Besserung der Beschwerden, 47% empfanden die Therapie als zu sehr störend.

Es können unterschiedliche Einflussfaktoren auf die Compliance differenziert werden:

a)	in der Person des Patienten liegende Umstände
b)	Umweltbedingungen
c)	mit der Person des Behandlers verbundene Gründe
d)	die Behandlung selbst

Probleme seitens des Patienten stellen insbesondere Maskenprobleme dar. Bei schlechtem Sitz der Masken entstehen möglicherweise schmerzhafte Druckstellen, andererseits kommt es zu Leckagen mit Geräuschbildung durch den Luftstrom, aber auch zu Bindehautentzündungen.

Zum anderen sind, bedingt durch den kalten Luftstrom der Beatmung, Schleimhautreizungen zu befürchten. Diese können durch eine Befeuchtung und Erwärmung der Atemluft durch einen Atemlufterwärmer und -befeuchter beseitigt werden.

Die Compliance kann ebenso verbessert werden durch einen langsamen Druckanstieg in der Einschlafphase. Bei allen Beatmungsgeräten ist es heutzutage möglich, den Druckanstieg über eine voreingestellte Rampe kontinuierlich auf den erforderlichen Beatmungsdruck hinzusteuern. Einfluss hat auch der Beatmungsmodus im Sinne einer Überdruckbeatmung mit einem konstanten oder wechselnden Beatmungsdruck, bei der in der Ein- und Ausatmung unterschiedlichen Druckniveaus vorhanden sind (CPAP- oder BiPAP-Therapie). Bei BiPAP-Geräten wird in der Ausatmungsphase der Beatmungsdruck abgesenkt. Bei heutzutage gleichen Behandlungskosten ist es auch möglich, ein Auto-CPAP-Gerät einzusetzen, d.h. ein intelligentes Beatmungsgerät, das in der Nacht den erforderlichen Beatmungsdruck stets selbständig eintitriert. Dadurch wird der mittlere Beatmungsdruck deutlich vermindert.

Die Compliance wird weiterhin eingeschränkt durch störende Maschinengeräusche.

Häufig spielen auch undifferenzierte Ängste eine Rolle, da die nächtliche Beatmung eine zuvor mögliche Verleugnung von Krankheit und körperlicher Gebrechlichkeit verhindert. Zum anderen vergehen sehr häufig mehrere Jahre bis eine Beatmungstherapie eingeleitet wird, so dass es insbesondere bei älteren Menschen aufgrund des jahrelang bestehenden nächtlichen Sauerstoffmangels zu einer kognitiven Leistungsstörung im Sinne eines hirnorganisches Psychosyndromes gekommen ist, woraus eine Einschränkung der Urteils- und Kooperationsfähigkeit resultiert.

Eine verminderte Behandlungscompliance kann auch durch externe Faktoren bedingt sein. So kann sie durch das Verhalten der Krankenkasse gemindert werden, z.B. wenn seitens der Krankenkasse ein Austausch auf ein älteres Gebrauchtgerät mit weniger Bedienungskomfort und lauteren Maschinengeräuschen erfolgt. Ferner sehen einige private Krankenkassen die CPAP-Versorgung in den Hilfsmittel-Richtlinien nicht vor. Manche Krankenkassen lehnen eine Kostenübernahme generell ab, andere erklären sich lediglich zu einer teilweisen Kostenübernahme bereit.

Immer mehr Krankenkassen schreiben zwingend den Einsatz eines von ihr bevorrateten Beatmungsgerätes vor, wodurch die individuelle Abstimmung der Behandlung auf die Bedürfnisse der Patienten erschwert wird. Zu erwähnen ist auch die Kürze der Behandlung, insbesondere wenn man berücksichtigt, dass für die Diagnostik und Behandlung der Schlaf-Apnoe in der Regel nur zwei Messnächte im Schlaflabor veranschlagt werden. So ergibt sich ein hoher Zeitdruck, in dem sehr viel Information an den Patienten fühlen sich auch bei unzureichender Information und Aufklärung im Vorfeld überrumpelt, da sie die Konsequenzen der Behandlung, insbesondere die lebenslange tägliche Nutzung, noch nicht abschätzten können.

Wichtig sind neben der Meinung von Bezugspersonen über alternative Behandlungsmethoden auch Medieninformationen, wobei die meisten Patienten zu einer kritischen Bewertung dieser Informationen nicht in der Lage sind. So glauben sie, bei den in der Laienpresse dargestellten Methoden Behandlungsalternativen zu erkennen.

Seitens des Behandlers kann die Compliance gefördert werden durch eine intensive Information und Aufklärung vor der stationären polygrafischen Diagnostik und Therapieeinleitung und durch einen ausreichend lange Nachbetreuung, was in der Regel nur im Rahmen der verzahnten ambulanten-stationären Betreuung möglich ist. Da viele Patienten im Vorfeld zu wenig informiert sind und in der Regel im Anschluss an die stationäre Behandlungseinleitung keine Möglichkeit der Nachuntersuchung durch das einstellende Schlaflabor besteht, muss in zu kurzer Zeit zuviel Information vermittelt werden, was sich sicherlich negativ auf die Compliance auswirkt. Die Aufnahmekapazität des Patienten wird überfordert.

Faktoren, die sich auf die Compliance negativ auswirken, bestehen aber auch in der Behandlung selber, insbesondere wenn eine unzureichende subjektive Befindensbesserung erzielt wird oder die regelmäßige Anwendung der Behandlung als Belastung erlebt wird, z.B. wenn das Beatmungsgerät auf eine Dienst- oder Urlaubsreise mitgenommen werden soll.

Die Compliance kann gefördert werden durch zahlreiche Maßnahmen. Der Patient muss immer wieder bestätigt werden, wenn er über positive Erfahrungen mit seiner Therapie berichtet. Die Bezugspersonen sind in den Therapieplan einzubeziehen. Insbesondere durch die Akzeptanz der Beatmung seitens des Partners kann die regelmäßige Gerätenutzung gefördert werden.

Man sollte sich ausreichend Zeit nehmen und damit Interesse an dem Krankheitsbild und an der Person des Patienten verdeutlichen und ihm schon im Vorfeld die häufig zu erwartenden und in der Regel geklagten Nebenwirkungen und Behandlungsprobleme erläutern und mit ihm besprechen.

Förderlich ist auch eine Orientierung an Leitlinien, damit der Patient bei Einholung einer zweiten Meinung nichts Widersprüchliches erfährt. Hilfreich ist ebenso das Einbestellen zu regelmäßigen Nachuntersuchungen, wobei im ersten Jahr nach der Behandlungseinleitung ein dreimonatiges und danach ein jährliches Intervall zu veranschlagen sind. Unterstützung kann der Patient auch in Selbsthilfegruppen erfahren.

Therapieversagen resultiert einerseits aus den dargestellten Complianceproblemen. Zu nennen sind besonders ein Informationsdefizit über die möglicherweise gravierenden Folgen einer kardialen oder celebralen Schädigung, weiterhin eine passive Grundhaltung und mangelnde Motivation bei hirnorganischen Veränderungen, insbesondere dann, wenn erst bei fortgeschrittenem Krankheitsbild und langjähriger Manifestation behandelt wird.

Eine andere Ursache ist die Schwere der Erkrankung. Therapieversagen droht, wenn der RDI-Index, die Anzahl der respiratorischen Ereignisse pro Stunde, noch niedrig ist, d.h., wenn wenig subjektive Beschwerden vorliegen und noch kein subjektives Leidensgefühl entwickelt ist, insbesondere dann, wenn aufgrund einer noch erhaltenen Schlafstruktur keine leistungsbeeinträchtigende Tagesmüdigkeit beklagt wird.

Gründe für Therapieversagen können aber auch in Begehrenshaltungen sowie Begleiterkrankungen liegen. An somatischen Begleiterkrankungen ist insbesondere das Restless-legs-Syndrom zu nennen. Es handelt sich hierbei um eine häufige Erkrankung, die in einer Prävalenz von etwa 2% der Normalbevölkerung auftritt. Sie manifestiert sich klinisch in aufsteigenden Dysästhesien der Beine, meist in Ruhe oder vor dem Einschlafen, einhergehend mit einem intensiven Bewegungsdrang, der sich nur durch Bewegung oder Berührung aufheben lässt und in Ruhe rasch wiederkehrt. Meist bestehen chronische Ein- und Durchschlafstörungen.

Zum anderen ist häufig eine Co-Morbidität im Sinne einer psychiatrischen Erkrankung zu beschreiben, wobei insbesondere Depressionen zu nennen sind. Diese äußern sich in einem Interessenverlust oder dem Verlust der Freude am normalerweise angenehmen Aktivitäten. Weiterhin sind sie gekennzeichnet durch einen verminderten Antrieb oder eine gesteigerte Ermüdbarkeit, ein Früherwachen, etwa zwei Stunden oder mehr vor der gewohnten Zeit, einen Libidoverlust, ein Morgentief, Klagen über ein vermindertes Denk- und Konzentrationsvermögen, Unentschlossenheit und Verlust des Selbstvertrauens. Auch ist die idiopathische Hypersomnie zu erwähnen, für die charakteristisch eine normale oder verlängerte Nachtschlafperiode ist. Dennoch besteht eine übermäßige Tagesschläfrigkeit mit langdauernden Schlafepisoden ohne Erholungsfunktion. Die Polysomnografie ergibt eine normale oder verlängerte nächtliche Schlafperiode, die Einschlaflatenz ist kleiner als 10 Minuten und die REM-Latenz ungestört.

Daneben sind Somatisierungsstörungen zu nennen. Diese sind gekennzeichnet durch eine Vorgeschichte von mindestens zwei Jahren mit anhaltenden Klagen über multiple und wechselnde körperliche Symptome, die durch keine diagnostizierbare körperliche Krankheit erklärt werden können. Eventuell vorliegende bekannte körperliche Erkrankungen erklären nicht die Schwere, das Ausmaß, die Vielfalt und die Dauer der körperlichen Beschwerden.

Die ständige Beschäftigung mit den Symptomen führt zu andauerndem Leiden und dazu, dass die Patienten mehrfach um Untersuchungen in der Primärversorgung oder beim Spezialisten nachsuchen. Sind medizinische Einrichtungen nicht erreichbar, kommt es zur Selbstmedikation oder Konsultation von Laienhelfern. Sie sind gekennzeichnet durch die hartnäckige Weigerung, die medizinische Feststellung zu akzeptieren, dass keine ausreichende körperliche Ursache für die beklagte Symptomatik vorliegt.

Gerade die differentialdiagnostische Abklärung, ob es sich um ein Therapieversagen bei einem Patienten, der an einem Schalf-Apnoe-Syndrom leidet und mit nächtlicher Überdrucktherapie behandelt wird, oder um eine comorbide Somatisierungsstörung handelt, fällt häufig schwer und überfordert in der Regel die lungenfachärztlich tätigen Kollegen, so dass eine interdisziplinäre Behandlung in solchen Fällen unumgänglich ist.

An dem Fallbeispiel eines 57-jährigen, 124 kg schweren, 165 cm großen Mannes kann das Problem exemplarisch verdeutlicht werden. Bei ihm bestand seit 1991 eine erhöhte Tagesmüdigkeit. An internistischen Erkrankungen bekannt sind eine Hypertonie, ein Diabetes Typ II, Adipositas, Hypercholesterinämie, Hyperurikämie, erhöhtes CDT und Gamm-GT. 1998 erfolgte die Einleitung einer Überdruckbeatmung in einem HNO-ärztlichen Schlaflabor mit einem Beatmungsdruck von 2mbar, bei regelmäßigen Kontrollen wurde der Beatmungsdruck aufgrund Gewichtszunahme bis auf zuletzt 12 mbar angehoben.

2002 erfolgte in der internistischen Abteilung eines städtischen Krankenhauses erneut ein polysomnografische stationäre Kontrolluntersuchung. Unter einem kontinuierlichen Beatmungsdruck von 12mbar ergab sich ein RDI-Index von 2/Std., die Sauerstoffsättigung des Blutes lag dauerhaft über 90%. Die Schlafarchitektur war nicht gestört. Im MSLT war der Patient nicht eingeschlafen. Bei Verdacht auf das Vorliegen einer Somatisierungsstörung mit reaktiv depressiven Anteilen wurde eine psychiatrische Mitbehandlung empfohlen. Ungeachtet dieser Empfehlung wurde im Jahre 2003 der Beatmungsdruck in einem internistischen universitären Schlaflabor auf 13 mbar hochreguliert, obwohl sich polysomnografisch kein diese Maßnahme begründender Befund ergeben hatte. Eine Narkolepsie war klinisch und laborchemisch ausgeschlossen worden, auch hatte ein ambulanter Therapieversuch mit Modafinil (Vigil) über drei Monate keine subjektive Beschwerdebesserung ergeben.

Der Patient klagte über Tagesmüdigkeit und, dass er insbesondere beim Autofahren kurze Schlafpausen einlegen müsse, wobei er einen starken Druck auf den Augen empfinde.

Nach den äußeren Umständen habe er eine ideale Wohnlage, er wohne am Waldrand. Er schlafe auch ausreichend lange und stets mit Atemmaske. Medikamentös werde ein Bluthochdruckleiden, ein Diabetes und eine Hyperurikämie behandelt, weiterhin nimmt er als Antidepressivum 60 mg Citalopram.

An pathologischen Befunden wurde auf de Epworth Sleepiness Scale (ESS) mit 24 von 24 Punkten ein deutlich erhöhter Wert gefunden, bei einer computergestützten Vigilanzprüfung ergaben sich vermehrte Auslassungen und verlängerte Reaktionszeit, bei der Prüfung der geteilten Aufmerksamkeit vermehrte Fehlreaktionen, Auslassungen und ebenfalls verzögerte Reaktionszeiten.

Im d2-Test wurde langsam, aber ausreichend konzentriert gearbeitet. Im Benton-Test ergaben sich Hinweise auf eine Beeinträchtigung der visuoräumlichen Wahrnehmung, Speicherung und Wiedergabe.

Bezüglich der Persönlichkeitsdiagnostik erlebte sich der Patient in der Erlanger Depressionsskala (EDS) nur fraglich depressiv verstimmt und nicht im Antrieb gemindert. Im Giessen-Test ergaben sich Auslenkungen in der Skala der Zwanghaftigkeit, entsprechend einer hohen verinnerlichten Leistungshaltung mit erhöhten Selbstanforderungen.

Zur lebensgeschichtlichen Entwicklung ist festzuhalten, dass der Vater städtischer Beamter war. Er war kriegsversehrt und 1992 verstorben. Der Vater wird als streng und ordnungsliebend beschrieben. Die Mutter sei die zugewandtere Person gewesen. Nach der Volkshochschule hatte er zunächst eine Lehre als Verwaltungsangestellter angeschlossen, später nach dem Grundwehrdienst eine Beschäftigung bei der Sparkasse als Bankkaufmann begonnen. Er war lange Zweigstellenleiter, zuletzt Kassierer in der Hauptstelle.

Zur psychosozialen Situation berichtet er, dass er verheiratet sei und zwei erwachsene Kinder habe. Partnerschaftsprobleme werden verneint. In den letzten Jahren wird ein Rückzug aus öffentlichen Ämtern und Vereinen deutlich.

Zur Psychodynamik ließ sich eruieren, dass seit 2000 erhöhte berufliche Belastungen bestanden. Aufgrund eines eingeschränkten Leistungsvermögens war er mit Vorhaltungen seitens der Kollegen konfrontiert, auch wurde er von seinem Vorgesetzten wegen erhöhter Ausfallzeiten kritisiert. Es erfolgte die Androhung einer Kündigung. Bei dem in seiner Arbeitsweise gewissenhaften und zuverlässigen Mann wurde insbesondere die Arbeitsplatzproblematik als ausgesprochene Kränkung empfunden. Bei einer Koppelung von beruflicher Akzeptanz und Selbstwertgefühl kam es zur Symptombildung.

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass bei drohendem Therapieversagen an erster Stelle die Bemühungen zur Optimierung der Beatmungstherapie stehen, gefolgt von der Suche nach Begleiterkrankungen. Bei manchen Patienten ist das Leidensgefühl noch nicht ausreichend ausgebildet. Insofern sollte die Indikation für die Behandlung das Ausmaß der subjektiven Beeinträchtigung berücksichtigen. Oft aber stehen hinter dem Therapieversagen psychiatrische Begleiterkrankungen im Sinne einer dominierenden Co-Morbidität, die parallel eine fachspezifische Behandlung erfordern.

Positiv kann festgehalten werden, dass die Therapiecompliance bei der Behandlung therapiebedürtiger Schlaf-Apnoe-Syndrome mit nasalem Beatmungsdruck hoch ist, wenn die Terapienotwendigkeit seitens der Patienten erkannt und akzeptiert wird, die Behandlung sorgfältig und intensiv eingeleitet wird, eine regelmäßige Nachbetreuung gewährleistet ist und eventuelle Nebenwirkungen schnell und effektiv behoben oder gemildert werden.

Verstärkt wird die Compliance auch durch eine Besserung der klinischen Symptomatik, also insbesondere durch die Abnahme der Tagesschläfrigkeit und eine Zunahme der Leistungsfähigkeit.

*	Vorträge im Rahmen eines Seminars zu praktischen und technischen Aspekten der Patientenbetreuung in der Praxis, veranstaltet vom Landesverband Rheinland-Pfalz/ Saarland des Bundesverbandes der Pneumologen (BdP) am 11.09.2004 im Haus der Ärzte in Saarbrücken.
(1)	Mc Ardle N., G. Devereux, H. Heidarnejd, H.H. Engleman, T.W. Mackay, N.J. Douglas : Long-term use of CPAP therapy for sleep apnea/hypopnea syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 159, 1108-1114 (1999)

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